CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTACIÓN
El embarazo es un estado fisiológico de la vida reproductiva de la mujer, el cual requiere de una adaptación importante por parte de su cuerpo, que en general es bien tolerada, sin embargo, en paciente con alteración en la función de algún aparato o sistema, o con una enfermedad preexistente, puede llegar a desembocar en complicaciones que incluso comprometan la vida de la madre y por consecuencia la del producto en desarrollo.
Es importante conocer los cambios normales, para poder identificar las señales de mala adaptación a la gestación por las pacientes.
A continuación, abordaremos algunos de los cambios más representativos, con énfasis en aquellos que serán de importancia para los temas a tratar más adelante.
COMPOSICIÓN CORPORAL Y LA GANANCIA DE PESO.
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Un aumento de peso adecuado en el embarazo se asocia con un embarazo saludable. La ganancia de peso corresponde a diferentes componentes, por ejemplo, el 38.8 % corresponde al peso del producto de la concepción, de los cuales el 27.2 % pertenece al feto, 6.4% es del líquido amniótico y el 5.2% pertenece la placenta. El 61.2% restante corresponde al tejido materno — útero, mamas, tejido adiposo, volumen sanguíneo y líquido extracelular—. |
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SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los cambios a nivel cardiovascular se pueden apreciar tan temprano como las 8 semanas de gestación —dos meses —. Lo podemos dividir para su estudio en los cambios adaptativos del corazón, hematológicos y de la circulación propiamente dicha.
APARATO URINARIO
En el embarazo se produce dilatación del tracto urinario alto, aumentando el espacio muerto urinario que unido al aumento de la vascularización renal y el mayor volumen intersticial ocasionan aumento en la longitud del riñón de aproximadamente 1 a 1.5 cm, en comparación con la mujer no gestante.
La hidronefrosis e hidrouréter se inician precozmente desde la sexta semana de gestación y el 90% de los embarazos presenta estas modificaciones alrededor de la semana 28. El mecanismo sería resultado de la combinación del factor mecánico (posición del útero gestante) y la relajación del músculo liso, por efecto de la acción de la progesterona; es más común en el lado derecho, por la dextrorrotación del útero y la acción amortiguadora del colon sigmoides sobre el uréter izquierdo.
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Esos cambios predisponen a infecciones urinarias. La función renal se altera también durante el embarazo; así, el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan en 50 a 60%; la reabsorción de agua y electrolitos también aumentan como compensación, lo que mantiene normal el balance hídrico y electrolítico. Durante el embarazo se pierden aminoácidos y vitaminas hidrosolubles por la orina, lo que incrementa ligeramente sus requerimientos; la creatinina y el nitrógeno ureico sérico disminuyen; de manera que, una creatinina sérica mayor a 0,9 es sospechosa de enfermedad renal subyacente. También, la depuración de creatinina es 30% mayor y valores por debajo de 137 mL/min deben ser estudiados exhaustivamente. Estas modificaciones pueden tener efectos significativos en la farmacocinética, como sería el caso de un incremento en la depuración de ciertos medicamentos, como la mayoría de antibióticos. |
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TRACTO GASTROINTESTINAL
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El estómago se modifica por factores mecánicos y hormonales; el primero por el útero ocupado y el factor hormonal, por la progesterona, que disminuye la peristalsis gástrica e intestinal, que produce retraso del vaciamiento gástrico y, en el intestino, una mayor absorción, debido a la lentitud en el tránsito intestinal. El hígado no experimenta modificaciones morfológicas y el flujo sanguíneo de la vena porta y el flujo sanguíneo total aumentan significativamente a partir de las 28 semanas, aunque el flujo por la arteria hepática no se altera. Hay una reducción en la actividad enzimática por acción de la progesterona, la cual juega un rol importante en la regulación del metabolismo. |
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Algunas pruebas de la función hepática se alteran en el embarazo; como la fosfatasa alcalina que se eleva casi al doble, mientras que las aminotransferasas, gamma glutamil transpeptidasa y bilirrubina total muestran concentraciones ligeramente disminuidas. La albúmina sérica disminuye debido al incremento del volumen sanguíneo, pudiendo ser menor la relación albúmina/globulina en comparación a la mujer no embarazada. (Purizaca, 2010)
Algunos medicamentos como los anticonvulsivantes son ácidos débiles, con alta unión a proteína; esto es importante, ya que el manejo ideal de las embarazadas con epilepsia es mantener una dosis efectiva de la droga, con mínima exposición fetal. Los medicamentos con alta unión a proteínas plasmáticas se debe realizar monitoreo de la fracción libre por trimestre, ya que la disminución de la concentración total o los niveles de la forma libre implicarían realizar un ajuste a la dosis. Close
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO
Por resonancia magnética se ha demostrado que el riego sanguíneo cerebral bilateral en las arterias cerebrales media y posterior disminuye progresivamente hasta el tercer trimestre; se desconoce el mecanismo e importancia clínica de esta merma, aunque podría explicar la disminución de la memoria durante el embarazo. Además, muchas de las hormonas producidas en la gestación tienen repercusión directa en el cerebro, incluso algunas actúan como neurotransmisores (progesterona, endorfinas), y en especial la progesterona tiene un efecto sedante, lo que disminuye los requerimientos de anestésicos. Otro rubro que destacar es el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, más marcado durante el trabajo de parto y el expulsivo. (Ojeda González, 2011). Close
SISTEMA RESPIRATORIO
Se producen a partir de la octava semana modificaciones en las capacidades, volúmenes y ventilaciones pulmonares, por:
-Efecto hormonal, con dilatación de la vía aérea, disminución de la resistencia pulmonar hasta en 50% (por acción de la progesterona, cortisol y relaxina), ingurgitación de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea, por mayor vascularidad con una mayor absorción de medicamentos y riesgo de epistaxis. Se encuentran aumentados también el volumen corriente, la ventilación pulmonar y el consumo de oxígeno; la capacidad residual funcional y el volumen residual están disminuidos, por la elevación del diafragma.
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-Por modificaciones mecánicas y anatómicas: los diámetro vertical interno y circunferencia de la caja torácica muestran modificaciones importantes; el primero disminuye hasta 4 cm, por elevación del diafragma por el útero ocupado; el eje transversal y anteroposterior aumentan la circunferencia torácica en 6 cm.
-Gases sanguíneos: La disminución de la PaCO2 hasta llegar a los 30 mmHg, se registra a partir de las 12 semanas, por efecto de la progesterona. La PaO2 aumenta desde el primer trimestre a 107 mmHg, luego desciende en el tercer trimestre a 103 mmHg. El bicarbonato sérico disminuye a 20 mEq/L, por aumento en la excreción renal, alterando ligeramente el pH en 0,02 a 0,06, como compensación metabólica a una alcalosis respiratoria 2. Close
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
De manera general los músculos tienen una hiperplasia (aumento en el número de células musculares) e hipertrofia (aumento en el tamaño celular) leves por efecto hormonal, lo cual se aprecia con mayor intensidad en áreas como el abdomen y la musculatura paravertebral. La columna vertebral incrementa la lordosis y cambia el centro de gravedad haciéndose más bajo, lo que produce la clásica “marcha de pato” al caminar la mujer con un embarazo avanzado. También se relajan las articulaciones lo que permite mayor movilidad de los huesos que componen la pelvis y amplia ligeramente los diámetros del canal de parto, por efecto de la relaxina.
DERMATOLÓGICOS
Por influencia hormonal del embarazo, se observa:
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- - Prurito: se presenta en menos de 20% de las embarazadas, puede ser localizado o generalizado y aumenta conforme avanza la gestación. |
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- - Alteraciones pigmentarias: la más común y que preocupa a la mujer gestante es el cloasma o melasma; el diferente incremento en el cuerpo se debe a que en determinadas áreas de la piel hay mayor cantidad de melanocitos, siendo la única alteración histológica el depósito de melanina, influenciadas por la hormona estimulante de la melanina, factores genéticos, cosméticos y radiación ultravioleta. |
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- - - Estrías: frecuente en personas de piel clara, más frecuentes en abdomen, alrededor del ombligo y en las mamas; no solo se producen por distensión de la piel, sino también por factores hormonales. |
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